近日，山西省公布《吕梁交口旺庄生铁有限责任公司“2·23”较大中毒窒息事故调查报告》，经调查认定，吕梁交口旺庄生铁有限责任公司“2·23”较大中毒窒息事故是一起作业人员违章作业、监护人员和现场人员盲目施救，属地政府和有关部门督促企业落实主体责任不力而导致的生产安全责任事故。

据了解，2024年2月23日15时35分许，吕梁市交口县旺庄生铁有限责任公司焦化厂1#拦焦车集尘罩区域发生一起中毒窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失662.2165万元。

事故发生后，山西省政府于2024年2月29日成立了由山西省应急厅牵头，山西省公安厅、山西省工信厅、山西省总工会、吕梁市人民政府相关人员和有关专家组成的吕梁交口旺庄生铁有限责任公司“2·23”较大中毒窒息事故调查组。经调查认定：

事故发生的直接原因：焦侧地面除尘站1#风机停机后，干熄焦放散气倒流至1#拦焦车集尘罩内，现场作业人员违章进入集尘罩内导致中毒窒息；监护人员违章指挥，与另外两名救援人员在未采取安全防护措施的状态下盲目施救，造成四人中毒窒息死亡。

事故调查组建议：追究3人刑事责任，给予9名事故有关责任人行政处罚，追责问责9名公职人员。

其中追究3名刑事责任人员分别是，刘鹏辉，旺庄公司焦化厂维护班员工。作为第一个进入现场作业的人员，未采取任何防范措施，违章进入拦焦车集尘罩内导焦栅中部二层平台进行润滑保养作业导致中毒窒息死亡，造成此次事故发生，负有直接责任，应追究其刑事责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

杨小辉，旺庄公司焦化厂拦焦维护班班长。作为监护人员违章指挥，与另外两名救援人员在未采取安全防护措施的状态下盲目施救，造成此次事故发生，负有直接责任，应追究其刑事责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。 

郭登武，旺庄公司焦化厂厂长。在此次中毒窒息事故中，作为企业生产、作业中负有管理职责的人员，在生产组织决策、下达操作指令时未全面考虑安全风险、未落实安全管控措施，致使此次事故发生，涉嫌重大责任事故罪，公安部门已立案侦查

九名事故有关责任人分别是：郑兵，旺庄公司焦化厂炼焦车间主任。未有效履行安全生产岗位责任制，对事故的发生负有主要责任，建议给予行政处罚。

张金平，旺庄公司焦化厂机电车间主任。未全面掌握机电车间的主要危险源，对车间作业区域有限空间辨识不足，对有限空间作业未能落实安全检修技术措施，对作业人员安全生产培训不到位，未有效履行安全生产岗位责任制，对事故的发生负有主要责任，建议给予行政处罚。 

苏云飞，旺庄公司焦化厂安环科科长。未建立健全全员安全生产责任制，未按规定进行全员安全生产教育培训，对有限空间隐患排查治理不彻底，有限空间数量、位置以及危险有害因素辨识不足，未有效履行生产经营单位安全管理人员职责，建议给予行政处罚。

原官保，组织设计改变焦化厂干熄焦放散除尘管道原设计，连通管连接焦侧地面除尘站的技术改造完成后未进行风险辨识、未修订操作规程，对事故的发生负有主要责任。建议给予其行政处罚。

曹明兰，旺庄公司安全科长。未全面履行生产经营单位安全管理人员职责，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政处罚。

任亚东，旺庄公司环保科长。未对本企业重点环保设施项目安全风险评估和隐患治理，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政处罚。

王月明，旺庄公司分管安全工作的副总经理。未全面履行生产经营单位安全管理人员职责，对焦化厂安全管理上存在的问题失察失管，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政处罚。

8.王建光，旺庄公司分管生产的副总经理。未全面履行安全生产岗位责任制，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政处罚。

9.李计平，旺庄公司总经理，负责旺庄公司全面工作。未对下设焦化厂履行安全管理责任，没有认真研究并解决焦化厂安全管理上存在的问题，未督促公司领导班子落实安全生产主体责任，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政处罚。

追责问责9名公职人员分别是，交口县应急管理局3 人：郝广君，2021 年8 月至今任交口县应急管理局冶金工贸股股长。未认真按照冶金工贸行业有限空间作业安全排查整治行动方案，指导督促旺庄生铁有限公司对生产区域有限空间进行全面辨识和有限空间作业人员安全培训教育。在日常监管工作中未发现焦化厂厂长未取得危险化学品安全管理资格证;未督促企业健全完善安全生产责任制，对事故单位监管负有直接责任，给予其政务降级处分。

刘永国，2021 年7 月至今任交口县应急管理局副局长，分管冶金工贸股。在贯彻落实“冶金工贸行业有限空间作业安全排查整治行动”中，未认真履行对所分管部门的监督检查，未及时发现安全培训教育、安全管理资格证监管等工作事项中存在的失职行为，对事故单位监管负有主要领导责任，给予其党内严重警告处分。

任云平，2024 年5 月30 日任交口县退役军人事务管理局局长（2021 年5 月至2024 年5 月29日任交口县应急管理局局长，主持县应急管理局全局工作）。对县域内冶金工贸行业安全生产监督管理工作中存在的整治不彻底，日常监督、检查、管理不到位问题负有重要领导责任，给予其党内警告处分。

吕梁市生态环境局交口分局2 人：李维时2017 年8 月至今任吕梁市生态环境局交口分局康城中队中队长。落实企业安全风险评估和隐患排查治理不到位，日常检查工作中未发现旺庄公司对干熄焦放散气排放路径与排口进行了改造与变更。对事故单位监管负直接责任，对其予以诫勉。

武定文，2022 年1 月至今任吕梁市生态环境局交口分局党组成员，协助局长负责生态环境保护综合行政执法队工作。对康城中队落实企业安全风险评估和隐患排查治理不到位，日常检查工作中未发现旺庄公司对干熄焦放散气排放路径与排口进行了改造与变更的问题未及时履行监督管理职责，对事故单位监管负主要领导责任，对其予以批评教育。

交口县工业和信息化局2 人：吴海军，男，群众，2022 年10 月至今任交口县工业和信息化局工信股股长。落实冶金工贸行业排查治理隐患工作不到位，未按《行业安全生产监督检查工作实施方案》对旺庄公司安全生产责任制落实情况和安全培训教育情况进行检查，对事故单位检查督导负有直接责任，给予其政务警告处分。

蔡建明，2017 年9 月至今任交口县工业和信息化局副局长，分管工业和信息化等工作。对工信股未认真落实冶金工贸行业排查治理隐患工作和执行《行业安全生产监督检查工作实施方案》工作不到位进行监督管理，对事故单位监督检查负有主要领导责任，对其进行批评教育。

交口县康城镇人民政府1 人：吴义鑫，2016 年4 月至今任交口县康城镇人民政府副镇长，兼康城镇社会事务办公室主任，分管应急管理、安全生产等工作。组织实施安全生产监督检查工作不够认真;对旺庄公司安全风险排查履职不够主动，对事故单位属地监管负主要领导责任，给予其政务警告处分。

交口县人民政府1 人：王琳，男，中共党员，2023 年4 月至今任交口县县委常委、政府副县长，分管县应急管理局（县安委办）。研究部署县域安全生产工作不够扎实，落实安全生产统筹协同机制和制度不到位，对县应急局、生态环境分局、工信局等职能部门及康城镇政府履行专项排查整治工作职责不严不实，安全生产联动机制、会商机制未能有效发挥作用的问题失察失管，负有重要领导责任，对其予以诫勉。