工伤仲裁申请书

申请人：[申请人姓名]，性别：[具体性别]，[出生日期]出生，民族：[民族]，身份证号：[具体身份证号码]，住址：[详细居住地址]，联系电话：[联系电话号码]。

被申请人：[被申请人单位名称]，住所：[单位具体地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，联系电话：[联系电话]。

仲裁请求：

1.依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金[X]元。

2.依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金[X]元。

3.依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金[X]元。

4.依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资[X]元。

5.依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费[X]元。

6.依法裁决被申请人支付申请人护理费[X]元。

7.依法裁决被申请人支付申请人营养费[X]元。

8.依法裁决被申请人支付申请人交通费[X]元。

9.依法裁决被申请人支付申请人工伤医疗费[X]元。

事实与理由：

申请人于[受伤具体时间]在被申请人处工作时，因[详细受伤原因]导致受伤，后被送往[医院名称]进行救治。经诊断为[具体伤情]。

该事故经[相关部门]认定为工伤。后经[劳动能力鉴定机构]鉴定，申请人的伤情构成[具体伤残等级]。

关于申请人的工资情况，申请人在受伤前一直稳定在被申请人单位工作，工资通过[具体发放形式，如银行转账等]发放。根据这些工资发放记录，可以明确申请人受伤前的月平均工资为[具体月平均工资数额]元。

自受伤以来，申请人一直积极配合治疗，但被申请人却未依法履行其应尽的义务，未及时支付相关工伤赔偿费用，给申请人的生活和工作造成了极大的困难和影响。

为维护自身合法权益，申请人特依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等相关法律法规的规定，向贵仲裁委员会提起仲裁申请，恳请贵委员会依法裁决，支持申请人的仲裁请求。

此致

[仲裁委员会具体名称]

申请人：[申请人姓名]

[具体申请日期]

工伤赔偿的计算方法如下：

1.一次性伤残补助金：根据伤残等级确定，一级伤残为 27 个月的本人工资，二级伤残为 25 个月，三级伤残为 23 个月，四级伤残为 21 个月，五级伤残为 18 个月，六级伤残为 16 个月，七级伤残为 13 个月，八级伤残为 11 个月，九级伤残为 9 个月，十级伤残为 7 个月。

2.伤残津贴：一至四级伤残的职工可以按月领取伤残津贴，一级伤残为本人工资的 90%，二级伤残为 85%，三级伤残为 80%，四级伤残为 75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。

3.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：五级、六级伤残的职工，经工伤职工本人提出，与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及七级至十级伤残的职工，劳动合同期满终止或者职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。具体标准如下：

- 一次性工伤医疗补助金：五级伤残为 18 个月的上年度全市职工月平均工资，六级伤残为 15 个月，七级伤残为 12 个月，八级伤残为 9 个月，九级伤残为 6 个月，十级伤残为 3 个月。

- 一次性伤残就业补助金：五级伤残为 18 个月的上年度全市职工月平均工资，六级伤残为 15 个月，七级伤残为 12 个月，八级伤残为 9 个月，九级伤残为 6 个月，十级伤残为 3 个月。

4.停工留薪期工资：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过 12 个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过 12 个月。

5.护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费：工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活完全不能自理：社平工资×50%；生活大部分不能自理：社平工资×40%；生活部分不能自理：社平工资×30%。

6.住院伙食补助费：可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

7.医药费：按照实际发生的费用计算。

8.残疾辅助器具费：按照国家规定的标准计算。

9.因工死亡待遇：包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。丧葬补助金为 6 个月的上年度全市职工月平均工资；一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的 20 倍；供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。

10. 异地就医的交通食宿费：工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用具体标准由统筹地区人民政府规定。

11. 安装配置伤残辅助器具所需费用：工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。