一年380元买医保，到底值不值？中国三农发布帮你问了
2024-03-27
近期，我国大部分地区城乡居民医保集中缴费陆续结束。3月25日，国家医保局有关司负责人针对医保缴费相关热点进行回应。而就大家非常关心的几个热点问题，《三农三人谈》就曾邀请国家医保局规财法规司副司长谢章澍，首都医科大学公共卫生学院教授、国家医疗保障研究院副院长高广颖做客演播室，为大家做深入解读。
居民医保参保费为何连年上涨？
2003年新农合开始的时候，农村地区每人每年的参保费是10元，之后涨到100多元、200多元；到目前每人每年是380元。20年间涨了30多倍，医保的参保费用逐年上涨的原因到底是什么？
谢章澍表示，城乡居民的医保筹资是按照财政补助和个人缴费相结合进行定额的筹资模式，并且每年都在动态调整。随着经济社会发展，我国新医药、新技术的广泛应用，老百姓对医疗保障提出了更高的需求，包括大家对就医费用报销的待遇水平，还有医疗保障的范围都有不断拓展。所以，整个城乡居民筹资标准的提高，也是为了适应更好地满足大家对医疗保障的需求。但是，在居民筹资里，财政补助一直占大头，它也是随着个人筹资标准的提高在不断上涨，从最初的每人每年20元，到2023年各地财政补助不低于每人每年640元。
医保建立之初，其实是主要保障居民的大病医疗费用。随着保障范围的拓展，医保现在又向普通的门诊延伸。同时，政策报销范围的药品、诊疗项目、医用耗材的目录范围也在不断扩大。就药品的目录范围来看，从最初的300多种，到目前已经达到3088种，扩大范围很大、很快。此外，报销比例也在不断提高。目前，政策范围内的城乡居民医保报销比例已经达到70%，远高于建设这个制度初创时期的比例。
居民医保参保人数下降是什么原因？
社会各方面都在关注基本医保参保数据，为何大家感觉近年医保的参保人数减少了？
谢章澍表示，总体判断，参保基本人数还是保持稳定的，人数下降主要有两个原因。
①参保结构变化。新产业、新业态、新模式不断涌现，放开灵活就业人员在就业地参加职工医保的户籍限制，就推动了部分城乡居民转为参加职工医保。
②参保质量提升。在2019年城乡居民医保整合之前，各地医保的信息系统是分设的，相互不连通，所以就出现了有些居民可能同时参加了新农合和城镇居民医保的情况，也有些居民在多地参加居民医保。我国统一的医保信息平台建成后，利用信息化手段推进治理重复参保无效数据，数量达到4000万，非常庞大。所以，我们要把重复参保量剔除，大家就感觉数字下降了，这叫做“挤水分”，这是一个主要的下降原因。当然，每年还有些居民认为自己身体健康，不用医保，就退出参保了。
在外打工人群能异地医保报销吗？
有很多在外地打工的流动人口在家乡参加了医保，但是他常年在打工地，如果一旦生了病，能在打工地报销吗？
谢章澍表示是可以的，我国非常重视异地就医医保报销制度，现在其实除了住院费用，已经实现了跨省的异地就医结算。现在的普通门诊也已经开通了所有统筹期的异地就医，包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤的门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植、抗排异手术治疗等门诊特殊慢性疾病，还是实现了跨省的直接报销。
跨省的医保报销是全国范围内的，截至目前，普通门诊定点医院已经达到了43.55万家，实现了县域可及。
如果医保一旦断缴，会对居民产生什么样的影响呢？
谢章澍表示，现在居民医保实行的是一年一缴政策，如果在集中缴费期没有缴费，那就算是断保了，下一年如果发生了医疗费用，就没办法纳入到医保的报销范围。
高广颖表示，现在门诊总的费用大概平均300多元，按照《中国卫生健康统计年鉴》的数据，一个人一年大概看病6次，算下来大概是2000多元。根据以往的数据，门诊大概能报40%多，但这40%不是名义的报销比，而是实际补偿比。就是在医院看病的时候，有一些起付线、非医保目录的药、检查的费用要扣除，剩下那部分可以报销，大概是40%多。这样算下来，如果有医保的话，可以报销800多元，还剩1000多元自己付。但是不参保的话，2000多元得完全自付，这是个平均水平，三级医院的费用肯定比平均水平高。
这还只是门诊，一般认为小病的支出是不太多的，要是住院的话差距可能就更大了。普通的费用水平是1.2万元左右，大概有7000多元是医保可以报的，5000多元是自费的，但如果不参保的话，整个1万多元得全部自费。
已经退保后，如何补缴？
谢章澍表示，居民参保是实行一年一缴，我国规定一般城乡居民要在当年9到12月份作为集中缴费期，为下一年参保缴费。有些人可能超过了缴费期，有些地方允许补缴，但只能全额缴了，自己也得承担财政补助那部分。当然，有些地方是不允许的，只能等到下一年。对集中征缴期过后，全国各地虽然有差异，但大部分地区还设置了3个月的等待期，期间如果发生医疗费用，是不纳入医保报销的。有些地方考虑到农民工春节返乡可能集中在一二月份，所以我国也支持各地探索，比如集中缴费期延长到下一年度的2到3月份。
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